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【李亮 等】慢性肾病蛋白质代谢与围手术营养支持治疗(上)

发布日期:2023-01-21 12:31    点击次数:153

主编:李亮

中山大学附属第七医院消化病医学心副主任医师

世界内镜医师协会微创胃肠肝胆外科联盟副秘书长/中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师专业委员会青年委员/《中华疝和腹壁外科杂志(电子版)》通讯编委/广东省医师协会疝和腹壁外科医师分会委员兼青年医师专家组副组长/广东省抗癌协会遗传性肿瘤专业委员会常务委员/深圳市医师协会疝和腹壁外科医师分会副会长/深圳市医学会胃肠外科学分会常务委员兼秘书。

主编:《实用腹股沟疝外科学》,《实用腹股沟疝外科学(第2版)》,《腹股沟疝手术策略与技巧》,《腹痛原理与诊断》,《腹部外科疾病代谢与营养支持治疗》

本文摘自《腹部外科疾病代谢与营养支持治疗》,广东科技出版社

慢性肾病中与外科营养关系最密切的是 肾病综合症和终末期肾病,这两种疾病状态均对营养产生明显的影响,有共同的代谢特点,在合并需要手术治疗的腹部疾病时,也是营养支持的难点之一。

肾病综合症围手术期营养问题

肾病综合征患者肾小球的选择性滤过功能受损,导致分子量中等大小的白蛋白可以滤过,出现蛋白尿和蛋白质代谢异常。肾病综合征的诊断标准为:

①尿蛋白超过3.5g/d;

②血浆白蛋白低于30g/L;

③水肿;

④血脂升高。

这4点也是其病理生理特点,其中 ①②两项为诊断必需 。低蛋白血症或者蛋白质代谢是外科医生关注的问题,尤其是围手术期,当肾病综合征合并外科疾病,往往成为外科棘手的营养问题。

一、肾病综合症的代谢改变

由 于肾病综合征的特征是 白蛋白丢失引起蛋白质代谢的明显改变 ,但同时也可以引起其它方面的代谢改变,在营养上有较大的影响。

(一)蛋白质代谢的病理生理特点

正常情况下白蛋白的合成和分解量相等, 保持白蛋白池的稳定,当肾病综合征的情况下,持续的蛋白质通过尿液丢失,也引起了机体的蛋白质代谢的异常,主要表现为以下方面: 白蛋白合成增加,白蛋白分解代谢率降低,血管外的白蛋白进入血管内。

1. 白蛋白分解代谢

正常情况下, 10%~20%的白蛋白分解发生在肾脏, 这部分的白蛋白也代表正常肾小球滤过的白蛋白量。 当肾小球滤过白蛋白增加时,肾小管上皮的代谢能力有限,滤过的蛋白质随尿液排出,因此尿蛋白可代表白蛋白的丢失量。

2. 白蛋白合成

白蛋白主要在肝脏合成 , 尿蛋白丢失增加时,体内合成白蛋白的速度也增加,白蛋白增加的结果是其同源基因转录活性增加的结果,并受早期反应因子 -1 ( early growth response factor-1 )和肝细胞核因子 -4 ( hepatocyte nuclear factor-4 )等转录因子的调节。 正常的血浆白蛋白浓度和正常的白蛋白合成速度有赖于食物中蛋白质和食物热卡的相对比例,合适比例的热氮比有利于白蛋白的合成。 白蛋白合成增加时,其它类型的蛋白合成也 增加,如纤维蛋白原等,也可造成肾小球选择性通透性增加,持续的高蛋白饮食可能造成肾脏永久性的损害,加速肾病综合征的进展,纤维蛋白原的增加也是动脉粥样硬化的重要因素之一。 因此增加蛋白饮食时,白蛋白合成增加,但白蛋白的排泄及分解也增加,因此血浆白蛋白浓度并不增加。 在肾病综合征的情况下,增 加血浆白蛋白的浓度主要手段在于减少肾小球的白蛋白排泄。

3. 肾病综合征中非白蛋白血清蛋白代谢

由于肾小球滤过率的增加,除白蛋白被滤出外,分子量与白蛋白类似或更小的非白蛋白也被滤出,而高分子的白蛋白即留在血浆中 ,导致血清蛋白成分和比例的改变。 被滤出的蛋白主要由肝脏合成,因此肾病综合征的白蛋白代谢问题也可以看成是肝肾在白蛋白代谢上的互动。 这些蛋白质的丢失,可引起相应的病理生理改变,例如: 转铁蛋白的丢失引起小细胞低色素性贫血,维生素 D 结合蛋白的丢失导致维生素 D 缺乏 [1] 和低钙血症。

以上这些异常的蛋白质消耗如得不到补充,机体将分解肌肉的蛋白质,并转运到肝脏合成生命活动需要的蛋白质,其结果是导致肌肉减少症。

(二)其它代谢改变

高脂血症也是肾病综合征的特征之一, 主要表现为低密度脂蛋白( LDL )、极低密度脂蛋白( VLDL )和中密度脂蛋白( IDL )的增加,而高密度脂蛋白即无明显的改变,因此动脉粥样硬化的风险增加。

二、肾病综合征的外科营养问题

肾病综合征造成明显的营养改变,对患者造成慢性的机体损害,当患者需要接受手术时,营养问题和手术风险成为突出而矛盾的问题。

(一)对低蛋白血症引起围手术期风险的担心

由于传统观念等的影响,外科医生普遍看重白蛋白的营养价值以及对手术风险的影响,以至于要求手术前血清白蛋白浓度需要补充至一定的数值,但目标往往难以达到。

(二)补充白蛋白加重肾功能的损害

另一方面补充白蛋白会加重肾功能的损耗,加重肾病综合症。 同时,补充外源性白蛋白还会引起白蛋白合成的抑制,对增加机体的白蛋白池的储备不利。

因此外科不应将白蛋白作为单纯的营养指标看待,也不应要求肾病综合症的情况下手术将血清白蛋白浓度作为一个绝对的指标。 围手术期营养支持的意义是增加机体的储备能力,包括蛋白质储备和能量物质的储备(糖原和脂肪等),尤其是蛋白质储备,因此肾病综合征患者的围手术期营养关注的重点是蛋白质代谢,以维持机体的正氮平衡为目标。

三、评估手段与营养支持治疗

正 常情况下,肝脏与骨骼肌之间存在蛋白质的互动,骨骼肌的活动可以产生有利于机体本身蛋白质合成的内分泌改变,包括肝脏和骨骼肌等脏器蛋白质合成的增加,病理情况下,尤其是应激的情况下,骨骼肌分解出蛋白质供肝脏合成急性期蛋白的需要,因此机体的蛋白质储备主要体现在骨骼肌或骨骼肌蛋白储备的增加。 当合并肾病综合征时,一部分蛋白质从尿液中丢失,使蛋白质的平衡更加复杂。 在肾病综合征的情况下,肌肉减少症普遍存在,围手术期营养支持的白蛋白评估应该从肝脏合成、尿蛋白丢失、和骨骼肌蛋白储备情况等进行储备能量的评估。

(一)围手术期营养评估的重点

围手术期的营养筛查与评估、营养评定等,除了常规的项目外,应重点关注以下问题。

1. 机体的蛋白质含量,尤其是肌肉蛋白质的含量,可用人体成分分析仪进行测量。 2. 肾病综合征的营养特点是蛋白质-能量消耗[2],患者需要充足的热量供应,以保证摄入的蛋白质不通过糖的异生途径供应热量,可采用每公斤体重每天30~35kcal计算一天的能量需求,相当于轻体力劳动者的热量需求,根据患者的活动情况适当调整。确定机体的能量的其它计算法或测定法(可参考本书第4章)。开始可根据热氮比100~120:1的比例计算蛋白质的供给,并可动态调整。手术后的能量供给也适用允许性低热卡的原则,但是由于病例少,没有权威的参考标准,需要个体化处理。 3. 测定24小时尿蛋白含量、24小时尿素氮排出量和大便丢失的蛋白质量,可以将摄入的蛋白质量减去24小时尿蛋白量、尿氮排出量和大便丢失的蛋白量,以确定机体的氮平衡情况。 4. 当蛋白质丢失时,肌肉蛋白分解并输送到肝脏,供肝脏合成白蛋白等生理需求的蛋白,患者常有一定程度的肌肉减少症,但由于组织水肿和蛋白质丢失,在外观上和人体测量上,如上臂肌围等,可能表现不明显。

测定24小时尿蛋白量和大便丢失的蛋白量,涉及标本的收集,并且该测定项目也没有广泛开展,而进行人体成分分析也需要必需的仪器,因此临床上可以根据设备条件灵活选择检查。

(二)如何确定蛋白质的补给量

由于肾病综合征患者机体的白蛋白合成依赖于合适的热蛋比,因此精准的热量供应和蛋白质供应是营养支持的关键问题,蛋白质的供应量根据以下情况来决定。

1. 供应计 算剂量的蛋白质,同时测定24小时尿蛋白、24小时尿氮排出量和大便丢失的蛋白质,供应量与丢失量之差增加,说明机体的实际吸收蛋白质增加,说明机体在储备蛋白质,机体为正氮平衡。 反之即为负氮平衡。 2. 动态进行 人体成分分析,监测机体和肌肉蛋白质含量的变化。 以上方法可以监测机体处于正氮平衡还是负氮平衡,动态调整蛋白质和热量供应,以达到最佳的效果。

(三)营养支持的关键问题

肾病综合征患者围手术期营养支持治疗,除了精准的热氮比和氮平衡监测手段外,还需注意以下关键问题。

1. 血清白白浓度不能准确反映氮平衡的情况,不能作为主要的评估指标; 同时静脉输注白蛋白对机体白蛋白的合成有负反馈作用,抑制白蛋白的合成。 因此静脉输注白蛋白应该适度,但是具体输注多少量的白蛋白最合适,目前没有可以参考的权威标准,需要临床个体化来处理。

2. 减少蛋白质的丢失手段还包括治疗肾病综合征,但治疗肾病综合征的药物, 如激素和细胞毒 等药物,可能对手术产生不利的影响,应综合衡量后再使用。

3. 单纯增加蛋白质供给量对于机体的正氮平衡作用弱,需要结合骨骼肌的锻炼, 例如阻抗运动和有氧运动,以更好地促进蛋白质的合成代谢。

4. 适当减少脂肪的供给量,一般要求占总能量的20%以下,增加多不饱和脂肪酸的供给量对改善脂肪代谢有益 [3]。

四、小结

肾 病综合症对机体的蛋白质代谢影响大,同时也出现血清白蛋白的浓度改变,围手术期的营养支持治疗不应将主要的注意力集中在血清白蛋白的问题上,而应将机体的正氮平衡作为营养支持的主要目标。 过高的饮食蛋白供给会导致肾脏损伤加重,因此白蛋白与热量供给应达到合适的水平,避免不足和欠缺。

参考文献:

[1] Nielsen CA, Jensen JE, Cortes D. Vitamin D status is insufficient in the majority

of children at diagnosis of nephrotic syndrome [J]. Dan Med J, 2015, 62(2):A5017.

[2] Matyjek A, Literacki S, Niemczyk S, et al. Protein energy-wasting associated with

nephrotic syndrome - the comparison of metabolic pattern in severe nephrosis to

different stages of chronic kidney disease [J]. BMC Nephrol, 2020, 21(1):346.

[3] Turolo S, Edefonti A, Syren ML, et al. Fatty Acids in Nephrotic Syndrome and

Chronic Kidney Disease [J]. J Ren Nutr, 2018, 28(3):145-155.

[4] Dukkipati R, Kopple JD. Causes and prevention of protein-energy wasting in

chronic kidney failure [J]. Semin Nephrol, 2009, 29(1):39-49.

[5] Losappio V, Infante B, Leo S, et al. Nutrition-Based Management of

Inflammaging in CKD and Renal Replacement Therapies [J]. Nutrients, 2021,

13(1):267.

[6] Maršáková A, Krátká K, Bachroňová P,et al. Current status of dietary measures in

patients with advanced-stage chronic renal failure [J]. Vnitr Lek, 2020, 66(6):

10-13.

[7]刘聪慧,李忠心. 肌肉衰减综合征与维持性血液透析[J]. 中国血液净化,2019,

18(11):760-762.

《中国临床营养网》编辑部

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